6月18日，中国医师协会2023年呼吸医师年会暨第二十二届中国呼吸医师论坛进入会议日程的最后一天，今天的会议上有四位讲者分别从呼吸介入、ICU内肺栓塞的预防、内科危重症的质控、危重症哮喘的治疗等方面进行汇报。
ICU 内的呼吸介入：指征与操作
上海市东方医院 李强
近年来，呼吸介入技术的快速发展及其在ICU中的广泛应用，极大地提升了呼吸危重症患者的救治水平，对整个呼吸学科发展起了重要的支撑作用。PCCM专科医师应了解在ICU中较常用的呼吸介入技术的应用指征及其临床价值。
人工气道的建立与管理
床旁支气管镜引导气管插管术 其价值在于迅速建立人工气道后进行有创机械通气。该技术简便、准确。
经皮扩张气管造口术 传统气管切开造口术目前有逐渐被经皮扩张气管造口术（PDT）取代的趋势；相较于气管切开造口术创伤更小、且操作由ICU医生即可完成。
气道分泌物及异物廓清术 ICU患者常因各种原因致气道异物误吸，此时，应迅速在床旁实施支气管镜检查，及时清理异物确保气道畅通。
重症下呼吸道感染病原学诊断 重症下呼吸道感染病原学诊断有时直接决定着患者的转归和救治成功与否。
支气管肺泡灌洗术 近年来，伴随着新的测序技术快速发展和普及，能否准确地取到来自感染部位的体液或分泌物标本就成了病原快速诊断关键。因此，支气管肺泡灌洗术也就成为了重症下呼吸道感染患者病原快速诊断的关键技术。
经支气管肺活检术 具体包括两种，经支气管病变部位肺组织钳夹活检术（TBLB）和经支气管病变部位肺组织冷冻活检术（TBCB），后者优点是获得标本量大，目前已基本取代了开胸肺活检术。两种活检方法选用原则：如考虑为感染或肿瘤性病变，TBLB大多可以满足对病因的诊断；而对于一些弥漫性肺间质病变，则TBCB更好。
中心气道阻塞的快速解除
如果是气道内异物所致，一般采用治疗型支气管镜予以快速解除；而对良、恶性病变所致者，支气管镜直视下的金属支架置入术是最简单有效的方法。
难治性气胸及气管、支气管瘘腔内封堵
ICU患者如果合并有难治性气胸或气管、支气管瘘时，支气管腔内的介入治疗则成为了唯一可供选择的方法。
难治性气胸腔内封堵术 通常所采用的方法与步骤包括瘘口所在部位的探测、引流支气管封堵、封堵效果评价。
气管、支气管瘘的腔内封堵术 合并有气管、支气管瘘的患者，食管、胃或是胸腔内容物会不断地返流入肺，造成难以控制的肺部感染，此时需要采取气管、支气管腔内封堵技术。
总之，在呼吸危重症监护病房内，如果能够正确地掌握好各种呼吸介入操作的指征，并准确地将其应用于不同患者的临床诊治过程中，将会极大地提升重症患者的救治成功率，造福广大患者。
ICU 内 VTE 的促防诊控治康全面照护
中日友好医院 徐菲亚 翟振国
重症患者是静脉血栓栓塞症（VTE）的高发人群，在未预防时，ICU内VTE发生率最高可达31%，合并肺栓塞（PE）的重症患者院内死亡率可高达24%~30%，不仅如此，ICU内患者多合并无症状VTE，进一步加大了诊治难度。因此，需要全方位认识ICU内VTE，“促防诊控治康”贯穿始终。
重症监护患者VTE高风险
静脉血栓栓塞症（VTE），包含深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），具有高发病率、高死亡率、高漏诊率的特点，肺栓塞更是院内非预期死亡的首要原因，也是医疗事故最重要的原因之一。
对于ICU内患者，多种VTE危险因素交叉并存，但由于重症患者异质性大等原因，ICU内患者的VTE风险一直未被明确描述，对于VTE风险评分，目前临床上仍多采用Caprini及Padua评分，但缺乏适用于ICU内重症患者的特异性VTE筛查量表。
早期预防是降重症患者死亡“法宝”
目前指南推荐，所有ICU内无活动性出血等抗凝禁忌的患者，均应在入住ICU 24小时之内完成VTE风险评估，并接受恰当的预防。研究表明，早期预防可明显降低ICU内及院内死亡率。
针对ICU患者，围绕VTE进行全自然病程研究，拟实施全方位健康照护。重点关注VTE危险因素的探索、早期筛查、个体化预防策略的制定、治疗方案确定，及重症患者发生VTE事件后远期预后的优化。将血栓性疾病的管理贯穿ICU内患者健康照护的全流程势在必行。
ICU中VTE全程管理意义重大
近年来，从卫生到医学界都需要从观念上改变，即以治病为中心转变为以健康为中心。对于ICU的重症患者，也需要思考这个问题，患者全程管理意义重大。
健康促进（促）：增强机体的结构与机能状态，增加健康储备，包括生活方式的改变，从源头上减少重症和血栓形成倾向。
疾病预防（防）：去除或减少ICU患者VTE高危因素，包括药物预防和机械预防的实施，防止VTE的发生。
早期诊断（诊）：针对高风险患者，早期识别可能的临床表现，尽早明确诊断和评估病情的严重程度。
疾病控制（控）：尽早干预，阻遏VTE的进展和发展，防止由轻症转为重症甚至危重症。
积极治疗（治）：根据患者的严重程度，采用抗凝、溶栓或介入治疗，纠正患者的病理或病理生理状态。
机体康复（康）：促进机体尽快恢复健康，防治慢性并发症，如PTS或CTEPH的发生，恢复或保持相对较好的生理、心理状态和社会适应能力。
“促防诊控治康”理念对于ICU合并VTE管理具有重要作用。“六位一体”才能实现对ICU患者整体健康照护。
内科危重症的医疗质量控制工作
北京医院 李燕明
安全是医疗实践的第一准则。ICU内的医疗安全问题尤为突出，ICU患者病情复杂、医务人员工作强度负荷大，出现医疗差错的可能性明显增加，医疗质量管理尤为重要，需按预设的质量目标，通过出台相应制度、措施及施行一些管理方法以建立更安全的医疗系统。
PCCM科MICU的设置情况尚
不能满足学科发展需求
2021年我国PCCM科MICU/RICU设置比例为59.8%，PCCM科院均ICU床位数6.27张，2021年PCCM科监护室床护比为1:1.41，上述指标自2015年来逐渐缓慢增长。2021年平均无创机械通气治疗190例次，平均有创机械通气治疗仅为39例次，ECMO全年总量651例。上述数据和我们呼吸学科面临的重大需求严重不相适应，特别是在COVID-19流行期间，更凸显了PCCM科对MICU建设的重要性。需要我们从体系、人才、技术、质控各个方面来整体考量。
继续完善我国呼吸
医疗质量控制体系建设
经过10年发展，国家呼吸质控中心已经建立了较为完善的质控体系，包括省级、地市级质控中心的建设和呼吸医疗质控中心的哨点医院建设。今年我国国家呼吸医疗质量控制中心按照国家卫健委要求，成立8个领域质控工作组，特别设定了呼吸衰竭质控工作组，未来国家呼吸质控中心将把危重症作为重点工作进行推进。
ICU质控指标结构仍需完善
质控指标是质控工作的重要抓手。2011年原卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》提出了关于ICU质量控制的7类相关指标。2015年国家卫计委（现卫健委）首次发布我国重症医学专业医疗质量控制指标。对比美国、欧洲、德国、荷兰等国家的ICU质控指标，我国的指标中，结果指标较多，结构指标较少，仍需进行完善。国家呼吸质控中心将和PCCM规范化建设密切结合，制定相关指标。
未来MICU质控方向MICU未来质控规划包括：（1）通过国家呼吸医学医疗质量控制中心体系，规范PCCM科内科危重症诊疗；（2）建立MICU相关指标和评估标准，推进质控工作；（3）开展呼吸学科重症救治能力专题调研；（4）推进质控数据信息化建设，落实关键数据真实采集、分析、应用；（5）对标国际标准，发布我国呼吸专科重症质控数据分析结果，督导反馈；（6）注重MICU人才队伍培养，加强MICU设施建设。
危重哮喘患者的促防诊控治康全面照护
首都医科大学附属北京朝阳医院 黄克武
支气管哮喘（简称哮喘），中国20岁以上人群哮喘患病率为4.2%，但患者诊断率低、治疗率低、控制情况堪忧。哮喘是最具有代表性的由环境因素启发的慢性气道疾病，因此，应该以健康大同（One Health）的理念与策略审视哮喘的发生、发展， 将“促防诊控治康”贯穿于哮喘管理全过程。
促即促进人群健康，提高哮喘的健康意识。通过传媒宣传﹑科普教育、研究报道、专项活动等多种形式，全面提高公众对哮喘认知；加强医务患者教育，提高哮喘患者自我管理能力。
防针对哮喘发病的主要危险因素，规避、减少危险因素的暴露。鉴于哮喘的发生、发展涉及全生命期，特别是生命早期，近年有研究显示，妊娠期维生素D的补充、自然分娩、母乳喂养可以降低婴儿早期患哮喘/喘息风险。对草花粉、桦树花粉过敏患儿行免疫治疗可以减少哮喘的发生。
诊应该在基层卫生机构推广哮喘的简易筛查问卷，普及推广肺功能检测技术，提升基层医生对于哮喘的主动筛查意识。此外，应该加强对哮喘的多维度评估，包括对哮喘表型与共病的评估，
控即控制危险因素，控制病情发展。哮喘不良结局的危险因素包括治疗依从性不好以及不正确的吸入技术等。由于患者与医生的沟通不畅等原因，医生常常会高估患者的哮喘控制水平，而哮喘患者自身也常存在对于症状的认知与真实控制水平不符的情况，因而增加治疗不足的风险。应该利用多种手段，包括面对面演示，应用物联网、人工智能等技术改善哮喘患者的吸入技能，提高其治疗依从性。
治遵照GINA及中国哮喘防治指南基于对哮喘的症状或控制水平对哮喘患者进行阶梯治疗，在此基础上，应该针对每一位哮喘患者，识别肺内可治疗特质（气流受限、气道的嗜酸粒细胞炎症等）、肺外可治疗特质（过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、糖尿病、焦虑抑郁等）、可干预的行为/生活方式危险因素（吸烟、过敏环境、吸入技术、依从性等），特别是对重度哮喘患者，应组建多学科团队（MDT），尽可能对每一项识别的可治疗特质开展针对性的治疗干预。
康即减少残疾，恢复身心健康。荟萃分析显示，肺部康复虽然对哮喘控制的影响很小，但可能有益于成人哮喘患者的功能性运动能力和生活质量的改善。
