新冠肺炎患者，尤其是重症患者，可能发生静脉和主动脉血栓栓塞。本文介绍了三例重症新冠相关主动脉血栓患者，以帮助您进一步了解新冠相关主动脉血栓。
要点简介
➤漂浮的主动脉血栓是严重新冠感染患者的一种罕见表现。
➤动脉血栓中主动脉血栓的发生率可能被低估。
➤CT血管造影或有助于诊断新冠肺炎患者（临床症状未改善、D-二聚体值较高）的主动脉事件。
病例1
78岁男性，因“发热4天，无其他症状”入急诊室就诊。患者既往尿路上皮癌、血脂异常，服用他汀类药物进行治疗。
体温37.2℃、血压160/80 mmHg、心率80次/分、血氧饱和度90%，其他临床检查正常。实验室检查显示，淋巴细胞减少，纤维蛋白原、乳酸脱氢酶（LDH）及D-二聚体（910–3570 µg/l）增加。胸部X线检查（CXR）显示，右肺多叶间质混浊。
入院后，起始哌拉西林-他唑巴坦、阿奇霉素、羟氯喹、甲泼尼龙和依诺肝素（60 mg/d）进行治疗。
CXR呈快速的不透明性进展，并检测到铁蛋白和IL-6等急性反应物的显著增加，因此单次给予600mg托珠单抗（tocilizumab）进行治疗（重症患者）。
入院后第5天（症状发作后9天），患者症状在之后的72h内明显改善，C反应蛋白（CRP）和铁蛋白值降低。D-二聚体起初有所降低，但之后显著升高至3570 µg/L。
CT血管造影显示，多节段肺栓塞、多叶性肺炎，主动脉弓和降主动脉处存在三个漂浮血栓（图1）。
给予抗凝剂量的低分子肝素（LWMH）进行治疗。患者未发生凝血功能紊乱或出血事件。随后患者病情恶化（严重呼吸衰竭），并于入院18天时死亡。
图1 CT肺动脉造影
注：轴向和矢状位MinIP重建，偶见三个漂浮血栓，一个位于左锁骨下动脉分叉处（12.2 mm）；两个位于降主动脉的动脉韧带后（8.7 mm和10.2 mm）
病例2
76岁男性，患有高血压、血脂异常和糖尿病，因“发热、乏力、腰疼两周”入急诊室就诊。
入院后，高热，心率120次/分，基础血氧饱和度为87%，呼吸频率为22 次/分。
实验室检查显示，淋巴细胞减少，纤维蛋白原、D-二聚体、LDH、肌酐和CRP升高。
CXR显示，左肺下叶的单叶混浊。
入院后，起始阿奇霉素、羟氯喹、头孢曲松、甲泼尼龙和依诺肝素（40 mg/d）进行治疗。
96h后，患者仍发热，且出现了呼吸困难症状，高流量吸氧时的氧饱和度为92%。CRP、D-二聚体、铁蛋白和IL-6值逐渐升高。
CXR显示患者的肺部状况恶化，出现了多叶和双侧模糊影，随将LMWH剂量增加至60 mg/d，并给予单剂量托珠单抗进行治疗，但临床症状无改善。
入院后的第11天（症状出现后的第26天），患者右侧身体力量突然丧失，摔倒在地。
检查显示，完全性失语、头-眼偏左和右侧偏瘫。
普通脑部CT显示，无急性出血、肿块或中线移位证据。随后静注阿司匹林进行治疗，并将LMWH剂量降至40 mg/d，但未观察到神经系统症状的改善。
48h后，再次进行普通脑部CT检查，显示与左侧大脑中动脉完全缺血性卒中相匹配的体征，左侧颅内段颈内动脉有血管高密度征（图2a）。
对脑动脉和颈动脉进行血管CT检查显示，左侧颈内动脉完全闭塞，且在肾主动脉处发现两个8 mm的管腔内血栓。
在症状发展的几小时内，未考虑进行溶栓或栓子切除术。增加LMWH至抗凝剂量，随后患者转诊至康复中心进行康复治疗。
除外发生重大不良事件或有新的循证证据，否则接诊医生计划在事件发生后至少3个月内进行抗凝治疗，并在事后重新评估新的临床、影像学等数据，并进行会诊以确定患者的下一步治疗策略。
图2 患者的普通脑部CT图像
注：A.左侧颅内段颈内动脉血管高密度征；B和C脑动脉CT血管造影；D.脑动脉CT血管造影。MIP重建显示左侧颈总动脉（红色箭头）和颈内动脉（红色箭头）有钙化的动脉粥样硬化斑块，无管腔狭窄或管壁增厚迹象；E.颈动脉和脑动脉CT血管造影。在升主动脉处发现两个约10mm的漂浮血栓
病例3
64岁男性，既往吸烟，有高血压和严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，因“干咳、呼吸困难、高热”入急诊室就诊。血压106/68 mmHg、心率84次/分，血氧饱和度93%。体温37.3℃，其他临床检查正常。
实验室检查显示，纤维蛋白原、D-二聚体和CRP升高。CXR显示，右上叶单叶肺间质混浊。
入院后，起始羟氯喹和阿奇霉素治疗，48h后出院。
在非卧床随访期间，CXR显示患者出现广泛肺部混浊、淋巴细胞减少，CRP显著升高，故再次入院。在之前治疗的基础上加用甲泼尼龙和单剂量托珠单抗进行治疗（首次入急诊室的第4天）。
随后患者的所有实验室炎症标志物均改善，但D-二聚体急剧增至4640 µg/L，因此入院后7天（症状出现后第11天）进行CT检查以寻找急性肺栓塞证据，显示降主动脉中段有漂浮血栓（图3）。因此，进行抗凝剂量的LMWH治疗。
17天后再次进行CT血管造影未发现主动脉血栓。
图3 肺动脉CT血管造影
注：轴向和矢状位MinIP重建。在降主动脉处偶然发现一个直径约为12 mm的漂浮血栓
病例讨论
漂浮主动脉血栓是新冠感染的一种罕见表现。本篇内容描述了3例＞60岁的有心血管危险因素的中重度新冠肺炎患者。尽管患者使用了LMWH进行预防，但仍发生了主动脉血栓。严重新冠肺炎患者的血管壁改变或细胞因子风暴，及凝血异常或可解释本病例系列患者的状况。
新冠病毒可直接感染内皮细胞，诱导细胞凋亡和内皮炎症。这些变化可触发巨噬细胞和粒细胞的募集，合成促炎细胞因子。如果感染无法控制，炎症进展，便会导致促凝状态，产生大量的凝血酶。低氧血症可进一步增强高凝状态。低氧诱导因子（HIF）可直接激活血小板和凝血因子，增加TF表达，增加PAI-1，并抑制内源性抗凝蛋白，导致高凝状态恶化。
同样，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）也是一种促凝状态。与血小板活化相关的弥漫性肺内皮损伤可能会导致微血栓和大血栓形成等。此外，在败血症、红细胞增多症、弥散性血管内凝血、自身免疫性疾病、妊娠和癌症等常见高凝状态下，主动脉血栓也是一种罕见疾病，其也是外周动脉栓塞的罕见原因。
在中重度新冠肺炎患者中，局部偶发性主动脉血栓的发生率为0.75%，占45例动脉血栓形成（包括肺栓塞）病例的6.6%。
尽管近期新冠肺炎与年轻人的大血管栓塞相关，但在动脉血栓中主动脉血栓的发生率或被低估，因为部分病例是在进行肺栓塞CT筛查时被二次诊断的。另外，主动脉血栓对脑动脉事件及其他部位栓塞的影响仍有待确定。
在有些无临床改善、D-二聚体值较高且无其他排除诊断的特定患者中，CT血管造影或有助于诊断这些冠脉事件。
未来有必要进行更大规模的病例系列或队列研究，以确定主动脉血栓是否是与新冠肺炎相关的一种不常见的血栓事件并发症，并明确患者特征、如何进行诊断及其相关性等。
医脉通编译自：de Carranza, M., Salazar, DE., Troya, J. et al. Aortic thrombus in patients with severe COVID-19: review of three cases. J Thromb Thrombolysis 51, 237–242 (2021).
