血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要危险因素。健康的生活方式是血脂异常管理的第一道防线，其中健康的饮食方式是改善低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）升高的基石。本文介绍了血脂异常管理的饮食建议，以及流行的饮食方式对血脂异常患者是否适用。
血脂异常管理的推荐饮食方式
对于血脂异常管理，应建议患者遵循健康饮食方式，即饱和脂肪酸（＜7%kcal）、添加糖（＜10%kcal）、胆固醇（＜200mg/d）和酒精摄入量低。
表1 适用于血脂异常患者的健康饮食方式建议
注：食物组数量以杯当量（c-eq）或盎司当量（oz-eq）表示。对于蔬菜和水果，1c-eq=1杯生的或熟的蔬菜或水果；1杯蔬菜或水果汁；2杯绿叶沙拉；1/2杯果干或蔬菜。对于谷物，1oz-eq=1/2杯熟米饭、意大利面或谷物；1盎司干意大利面或米饭；1片中等大小（1盎司）的面包、玉米饼或加工干酪；1盎司即食麦片（约1杯烤麦片）。对于蛋白质食品，1oz-eq=1盎司瘦肉、家禽或海鲜；1个鸡蛋；1/4杯熟豆或豆腐；1汤匙坚果或松子；1/2盎司坚果。根据现有证据，2020年膳食指南咨询委员会指出，与降低ASCVD风险相关的饮食方式特点是，多吃蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品、坚果、豆类和海鲜，少吃红肉和加工肉类、精制谷物和含糖食品和饮料，并进一步指出，健康的饮食方式对血脂/脂蛋白紊乱的影响有临床意义。
另外，建议咨询注册营养师营养学家进行个体化医学营养治疗，以促进长期饮食改变，管理血脂异常。
哪些营养素和食物成分有助于降低LDL-C
LDL-C升高的营养管理基础是健康的饮食方式，即满足食物和营养素建议以及能量需求。辅助疗法（包括粘性纤维和植物甾醇/甾烷醇）以及规律的体力活动和减肥，可能进一步降低LDL-C。此外，咨询注册营养师营养学家可能对LDL-C降低更有益。
有助于降低LDL-C的饮食方式主要是降低饱和脂肪酸（5%-6%或＜7%）、反式脂肪（最少或不摄入）和膳食胆固醇（＜200 mg/天）摄入。与其他宏量营养素替代物相比，用多不饱和脂肪酸（主要为omega-6脂肪酸）替代饱和脂肪酸，可更好地降低动脉粥样硬化胆固醇水平。
植物甾醇和甾烷醇存在于植物油、坚果、种子、谷物、豆类、水果和蔬菜等植物性食物中，也可来源于植物甾醇补充剂和强化食品，可通过减少胆固醇吸收来降低LDL-C水平。
粘性纤维是可溶性纤维，通常存在于植物性食物中，如燕麦、亚麻籽、大麦、豆类和纤维蔬菜（卷心菜、花椰菜、胡萝卜和青豆等）。这些纤维在肠道中形成凝胶状物质，与胆固醇结合，从而限制胆固醇吸收。建议每天摄入5-10g粘性纤维，以辅助降低LDL-C。
表2 针对血脂异常患者的营养和食物相关建议
注：EPA，二十碳五烯酸；DHA，二十二碳六烯酸；oz，盎司。
哪些营养素和食物成分有助于降低TG
对于TG水平升高的患者，建议采用符合食物和营养素指南的心脏健康饮食方式。高甘油三酯血症患者应限制单糖、添加糖、脂肪以及酒精摄入。减肥是降低TG的有效方法之一。持续减重5%-10%与TG水平降低约20%有关。建议健康的饮食方式与减肥和体育活动相结合，以更好地降低TG水平。咨询注册营养师营养学家可能会对TG降低更有益。
TG随碳水化合物的减少呈剂量-反应方式降低。摄入的碳水化合物类型也会影响TG水平。TG升高的患者应限制摄入单糖、添加糖（蔗糖、果糖、葡萄糖和高果糖玉米糖浆）、含有单糖的食物（如果汁、含糖饮料和甜点）以及精制谷物（如白面包、白米饭、白面食等）。对于严重高甘油三酯血症（TG水平≥1000mg/dL）患者，建议在注册营养师营养学家指导下进行个体化医学营养治疗，以优化摄入量。
建议脂肪摄入量根据患者高甘油三酯血症的严重程度调整。对于TG＜500mg/dL的患者，建议主要为不饱和脂肪酸的适度脂肪摄入（约占每日能量供应量的30%-35%）。对于TG≥500-999 mg/dL的患者，建议低至中度脂肪摄入（约20%-25%）。对于严重高甘油三酯血症患者，建议采用极低脂饮食（＜10%-15%）。
Omega-3脂肪酸是增加脂肪酸氧化的必需脂肪酸，可抑制肝脏脂肪生成和极低密度脂蛋白（VLDL）生成，并降低血浆TG水平。膳食中的Omega-3脂肪酸，如二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），在多脂或油性鱼类中含量丰富，如鲑鱼、金枪鱼。建议严重高甘油三酯血症（≥1000mg/dL）患者降低总脂肪摄入量，并建议每天摄入2-4g EPA和DHA。
饮酒会导致并加剧高甘油三酯血症。在TG显著升高（≥250mg/dL）的患者中，大量饮酒可引发胰腺炎，并可能危及生命。限制饮酒的建议因TG的升高程度而异。对于TG水平≥500mg/dL的患者，建议完全戒酒。
流行的饮食方式在血脂异常患者中是否适用
1.碳水化合物限制饮食
近期的病例系列记录了低碳水化合物饮食减肥后，患者血脂异常的发展和恶化情况。尽管临床上有显著的体重减轻，但所有患者的LDL-C显著增加（超过300mg/dL）。目前，不建议LDL-C、TG升高的患者进行低碳水化合物饮食。
如果血脂异常患者选择低碳水化合物饮食或极低糖饮食（生酮饮食），应注意限制饱和脂肪酸摄入，选择单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的植物性来源和鱼类脂肪，而非肉类脂肪、家禽和乳制品。此外，应建议患者食用非淀粉类蔬菜和低碳水化合物水果（如浆果）。
2.脂肪限制饮食
健康的低脂饮食可降低TC和LDL-C。包括38项随机对照试验的荟萃分析显示，低脂饮食比低碳水化合物饮食在更大程度上改善了TC和LDL-C水平。当前的指导策略并非限制饮食中的总脂肪含量，而是侧重于限制饱和脂肪酸。建议用不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。如果患者选择低脂饮食，应关注碳水化合物质量。应食用全谷物，而非精制谷物和添加糖。
3.素食饮食
精心配比的素食饮食营养充足，可改善血脂/脂蛋白水平。包括11项临床试验的荟萃分析表明，与杂食性饮食相比，素食（包括纯素食、乳素食和乳蛋素食）降低了TC、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）；素食饮食对TG无显著影响。
组合饮食强调降低胆固醇食物（即坚果、植物蛋白、粘性纤维和植物固醇）。7项对照试验的荟萃分析显示，组合饮食降低了TC、LDL-C、TG、non-HDL-C和apoB，而对HDL-C没有影响。与其他类型的纯素食相比，组合饮食可更大程度上改善血脂/脂蛋白水平。
如果患者选择素食饮食，应注意选择营养密度高、高质量的植物性食物，确保营养充足，更好地改善血脂和脂蛋白水平。
4.禁食饮食
间歇性禁食和限时进食对血脂和脂蛋白的影响可能取决于进食期间摄入的食物。在既往研究中，重点仅是限制进食时间。如果摄入的食物符合血脂异常建议，可能会观察到血脂和脂蛋白水平改善，但尚无研究对此进行检验。对于选择间歇性禁食和限时进食的血脂异常患者，应注意在饮食窗口期间遵循健康的饮食方式。
小结
可以通过多种生活方式改变降低LDL-C和TG。
对于许多患者来说，实施健康的饮食方式可能具有挑战性，建议咨询注册营养师营养学家进行个体化医学营养治疗，以改善血脂/脂蛋白水平。
虽然健康的饮食方式和改善其他生活方式可降低LDL-C和TG水平，但确定策略，以促进最佳患者依从性，从而通过健康的生活方式干预实现最大的降脂效果，仍然存在挑战。
医脉通编译自：
Agarwala A, Petersen KS, Jafari F, et al. Dietary management of dyslipidemia and the impact of dietary patterns on lipid disorders. Prog Cardiovasc Dis. 2022 Nov-Dec;75:49-58. doi: 10.1016/j.pcad.2022.11.003. Epub 2022 Nov 19.
