现在的王艳（化名）已是两个孩子的妈妈，而每每想到此前的十多年间，曾时刻伴随着猝死风险，她总是感到既后怕又无比幸运。
大约六七岁时，因为一场急性心肌炎，王艳留下了三度房室传导阻滞的病根，这是一种严重又危险的心律失常。当时父母带着王艳远赴北京阜外医院求医，医生的建议是植入心脏起搏器。考虑到孩子尚且年幼，暂时看起来无碍，彼时王艳的父母拒绝了手术。
直到二十多岁在家发生了一次晕厥之后，王艳才开启了与心脏起搏器共存的日子，术后的效果可谓“立竿见影”——王艳长期的憋闷感消失了。用医生的话来说，此前的十几年王艳随时都有猝死风险，不仅没有明显病症，还度过了两次怀孕生产的高风险事件，已然是不幸中的万幸。
自1958年首次成功植入患者体内以来，心脏起搏器技术已经挽救无数心律失常患者的生命。在中国，心脏起搏器的植入量逐年提升，年均植入总量已超过10万台。
相比植入总量，更重要的一个衡量指标是每百万人口植入量，目前中国每百万人口植入量约64台，这一数字远远小于发达国家及地区的300-500台。也就是说，在中国，还有很多需要心脏起搏器的患者，由于种种原因，仍未能接触到这一技术和疗法。
更何况，这一全国均值的背后，还存在着巨大的地域差异。为了解新技术和新疗法如何下沉，医生们又是如何了解新疗法、得到更多的培训，从而弥合医疗能力的地域差异，继而惠及更多患者。近期，我们与多位地处经济欠发达区域的心内科医生聊了聊——
从借用肠胃机做手术到希浦系统起搏
1999年，许长存完成了医学院的学习和五年大内科的轮转后，正式定科，成为了一名心内科主治医生。彼时，起搏植入术在中国的经济欠发达地区还是一项新技术，许长存所在的辽宁省朝阳市中心医院开展心脏起搏植入术刚满两年。
心内科新人医生许长存发现，无论是硬件设备还是医生技能，都还很不成熟。“当年我们没有C型臂X光机（影像设备），心脏起搏手术都是在胃肠机（DR机）下做的；也没有导管室，不少手术做的都是床旁漂浮手术；穿刺技术也不过关，前辈们光是穿刺，就需要耗费很长时间。”
2002年，许长存得到了去北京安贞医院进修的机会，他暗下目标，要先把穿刺技术练好，那一年他在北京做了无数次的锁骨下静脉穿刺、股静脉穿刺，也在术中放了无数次电极。
通过一年的进修学习，许长存不仅提升了穿刺技能，还全面地学习了电生理理论体系以及起搏植入术后程控，而这也为其日后开展生理性起搏打下了基础。
所谓生理性起搏，对应的是传统起搏。许长存介绍称，心脏起搏器经历了“固率型—按需型—生理型—自动型”的升级。早期的心脏起搏器起搏频率固定，且不具有感知功能，也就是说，无论心脏跳不跳，起搏器都会发出电脉冲信号，刺激心脏收缩，从而维持心脏按照固定的频率跳动，其问题在于会导致心室跳动不同步，继而影响心功能。而最好的起搏方式则是，最大程度地模拟人体心脏在正常生理状态下的跳动方式，也称为“生理性起搏”。
目前，生理性起搏的最佳路径方式是希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏，主要包括了希氏束起搏（HBP）、左束支起搏（LBBP）等方式，能最大限度地保护患者心功能并降低心衰风险。
许长存自2018年就开始在院内实践希浦系统起搏疗法，目前在辽宁省朝阳市市级医院范围内，其仍是唯一开展该疗法的医生。对于这一疗法，许长存很是推崇，他告诉八点健闻，希浦疗法与传统疗法所用的起搏器主机是完全一样的，区别在于手术流程和技巧等因素，前者需精确地将电极定位在希氏束或左束支区域，这对医生的电极植入技巧以及对于心脏电位的识别能力提出了很高的要求。
“希浦疗法性价比很高，是对症患者获益最大的一种治疗方法。”许长存估算，超过六成需要起搏器治疗的患者适合希浦疗法，之所以真正获益的患者还不够广泛，问题在于医生人才培养不足。
电生理让起搏技术迈入了快车道
让患者获益，最关键的是人才培养——这一点王慧俐更是深有体会。
王慧俐是山西省吕梁市人民医院心内科的副主任医师，其所在的吕梁市常常被贴以“贫困偏远的革命老区”的标签。吕梁市下辖十三县，山上九县、山下四县，山上的交通更为不便，经济条件也更为落后些。吕梁市人民医院便是吕梁山上九县范围内唯一的一家三甲医院。王慧俐告诉八点健闻，其所在的心内科综合实力排名常年在省内排倒数。最近两年，变化发生了——吕梁市人民医院心内科的综合实力一跃升至省内中上位次。
而这一变化的发生恰恰是人才培养的结果。
王慧俐很清楚吕梁和大城市的差距，早在2012年，她曾至北京阜外医院进修，看到房颤射频消融术等术式已推行，彼时在王慧俐眼中，那些都是北上广才能开展的先进技术。
多年来，起搏电生理一直是王慧俐想突破的进阶技能，而在她所在的工作环境中，能掌握起搏电生理技术的医生并不多。直到2020年，王慧俐报名国家介入资质培训班，赴培训基地山西省心血管病医院进修学习一年。
“出去之前，我就想学起搏器植入术。”王慧俐坦言，进修之前，她对于起搏器的认知仍停留在传统起搏器层面。“出去之后才发现，原来电生理起搏领域已经发展得这么快了。”这一年王慧俐白天在医院手术实践，晚上学习理论知识、查阅指南共识和最新文献。王慧俐用“大开眼界”来形容这一年的收获。
学成归来后，新技术在科室和院内的落地应用是极快的。核磁兼容起搏、生理性起搏、CRT-P（心脏再同步化治疗双心室起搏器）三腔同步起搏等高难度手术在吕梁市人民医院心内科陆续开展。去年，王慧俐更是根据患者情况，查阅大量文献和案例报道后，完成了吕梁地区首例无导线起搏器植入术。
△经导管植入式无导线起搏系统
手术量的提升非常显著。此前，院内的冠脉和起搏都是外请专家来做的，起搏器植入一年不到十台，且均为传统起搏器。2021年一年电生理手术就完成了146台，超过半数为四级难度手术，其中50多例为生理性起搏手术。
“这些患者我都在长期随访，通过运用这些高精尖技术，我发现真的是会让病人获益非常大，因此我也越干越有信心。”
这些正反馈使得王慧俐更有学习的动力。王慧俐告诉八点健闻，她下一阶段的目标，一是个人成长为更成熟的独立术者，二是要把团队带起来，能让更多本地患者获益，省去来回的奔波，在本地就享受到最好的疗法。
新技术新疗法下沉：医生成长，患者受益
和王慧俐一样，对于新疆阿勒泰地区人民医院心内科副主任邱建军而言，开始学习独立做起搏器植入术，也是源于让更多本地患者获益的初心。
新疆阿勒泰地区位于新疆最北部，距离乌鲁木齐800公里，地区总人口约60万。邱建军告诉八点健闻，此前，阿勒泰地区没有一家医院可以独立做起搏器手术，患者或转院至乌鲁木齐异地就医，或外请专家至阿勒泰手术。
对于阿勒泰这个极度偏远的地区而言，外请专家来当地手术，需要克服诸多困难。除了协调专家的时间和行程之外，还涉及外请专家和当地医院团队的沟通和配合，以及外请专家与当地患者的沟通。“如果阿勒泰能有独立术者，就能减轻患者的负担。”
邱建军的这个想法早已有之，而集采则像是一个推动其想法落地的加速器。2022年5月10日，心脏起搏器集中带量采购工作实施方案在新疆落地，这意味着，患者整体支出的费用降低了，更多患者能用上价格实惠、质量更好的产品了。同时，一项的落地，就像是蝴蝶扇动了翅膀，其影响绝非单向的，而是方方面面的。
在诸如美敦力这样的起搏器龙头厂商的专业能力培训帮助下，邱建军快速成为了起搏器植入独立术者。在美敦力成都创新中心，邱建军完成了为期2天的培训课程，他在射线透视下通过动物实验模拟了完整的心脏起搏器植入流程，并进行了电极植入专项训练。
“美敦力的起点很高，给医生的培训是循序渐进的，先培训理论知识，包括术后随访和程控，教我们如何根据病人的情况调整参数。具体到手术的培训，则直接教我们改变手术策略、不多花钱的希浦疗法。”
相比集采前年均十台外请专家的起搏手术量，2022年，邱建军独立做的起搏手术量就达到了20例。
邱建军告诉八点健闻，在阿勒泰地区，高血压、冠心病的发病率高于南方，这些疾病会进一步发展至心衰，患者需植入心脏起搏器。也就是说，本地患者对于心脏起搏器的需求远远不止年均20台。邱建军希望，随着集采后的费用降低，能有更多独立术者帮助本地百姓完成手术，提升生活质量。
如邱建军所观察，中国起搏器总体渗透率低，县域需求尚未得到满足。对此，美敦力大中华区区域增长举措高级市场经理王博告诉八点健闻，相比于传统的建立区域中心覆盖区域患者的做法，美敦力则希望帮助中国培养更多基层医生，更大程度地提高县域医疗能力，惠及更多患者，“我们探索出了一套适应县域医疗需求的培训模式，更为重视在术者手术操作过程中的专业手术指导，同时也兼顾专家手术带教以及专业培训班。”
△植入式心电事件检测器
我们期待未来有更多像许长存、王慧俐和邱建军这样重视技术、深耕基层的医者们……
