冠心病和房颤均为临床常见的心血管疾病，两者具有一些共同的危险因素，且常合并存在。对于需要进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的冠心病合并房颤患者，往往需要同时进行抗凝和抗血小板治疗。如何平衡血栓和出血风险，选择最佳抗栓治疗策略是此类患者治疗的重点和难点。在2022中国心血管健康大会上，来自大连医科大学附属第二医院的赵昕教授进行了讲解。
房颤与冠心病的关系
➤房颤和冠心病共享多种危险因素：
•两者共有的危险因素包括高血压、糖尿病、肥胖、老年、吸烟、慢性肾病和饮酒；
➤冠心病与房颤常合并存在：
•中国非瓣膜性房颤患者合并冠心病的比例高达37.3%，
•2014 AHA/ACC/HRS房颤指南指出，10%-21%的冠心病患者合并房颤；
➤冠心病合并房颤患者的预后差，临床需积极应对：
•合并房颤可显著增加冠心病患者的早/远期死亡风险。10项冠心病临床研究的合并分析显示，房颤可显著增加冠心病患者的短期（1-7天）和长期（8天-1年）死亡风险1.6-2.3倍。
➤抗栓需求与出血风险叠加，促成冠心病合并房颤抗栓治疗困境。
图1 抗栓需求与出血风险叠加
目前来讲，PCI已成为我国治疗冠心病的主要手段之一，PCI患者合并房颤的比例高达5%-10%，合理进行抗栓治疗对患者至关重要。
房颤合并PCI患者抗栓治疗策略指南推荐
2014 EHRA抗栓治疗管理指南推荐房颤合并冠心病抗栓治疗“4步走”策略（图2）：
➤第一步：评估卒中风险；
➤第二步：评估出血风险；
➤第三步：评估临床情况；
➤第四步：抗栓治疗。
图2 2014 EHRA非瓣膜性房颤患者的治疗流程
2016 ESC房颤指南推荐：
➤稳定性冠心病合并卒中风险的房颤患者，进行择期支架植入术后接受阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发性冠脉和脑缺血事件；
➤对于置入支架的急性冠脉综合征（ACS）合并有卒中风险的房颤患者，推荐使用三联治疗（阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物）1-6个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件；
➤推荐未置入支架的ACS合并有卒中风险的房颤患者，进行双联抗栓治疗（阿司匹林/氯吡格雷和口服抗凝药物）12个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件；
➤在进行双联治疗，尤其是三联治疗时，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩短治疗时间；
➤部分患者可使用氯吡格雷（75mg/天）加口服抗凝药物的双联治疗可代替三联治疗。
对于需要口服抗凝的房颤合并ACS患者，2016年房颤指南给出了图3所示抗栓治疗流程。
图3 房颤合并ACS患者的抗栓治疗流程图
针对PCI术后有抗凝指征的患者，2017 ESC双抗指南推出了“6+6”、“1+11”和“12”的抗栓治疗策略，见图4。
图4 2017 ESC双抗治疗流程图
2018 ESC血运重建指南推出了与2017 ESC双抗指南相似的治疗流程，且指出出血高危患者可直接应用一种抗血小板药物和一种抗凝治疗药物进行治疗。关于口服抗凝治疗与双联抗血小板治疗的应用，2018 ESC血运重建指南给出如下推荐：
➤对于因ACS或其他解剖、手术特点而存在高缺血风险的患者，在权衡出血风险后，应考虑进行1-6个月的三联抗栓治疗（阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物）；
➤对于出血风险大于缺血风险的患者，应考虑应用双联抗栓治疗（75 mg/d的氯吡格雷和口服抗凝药）替代为期一个月的三联抗栓治疗；
➤对于需要接受抗凝和抗血小板治疗的非瓣膜性房颤患者而言，NOAC优于VKA；
➤接受口服抗凝药治疗的患者应考虑在12个月内停止抗血小板治疗；
➤NOAC与阿司匹林或氯吡格雷联用时，应考虑应用能预防房颤脑卒中的最低有效剂量；
➤利伐沙班与阿司匹林或氯吡格雷联用时，利伐沙班的剂量应为15 mg qd而非20 mg qd；
➤达比加群与阿司匹林或氯吡格雷联用时，达比加群的剂量应为150 mg bid，而非110 mg bid；
➤不推荐将替格瑞洛或普拉格雷与阿司匹林和口服抗凝药物组合作为三联抗栓药。
房颤合并择期PCI或ACS后患者，应根据出血和缺血风险来动态调整抗栓治疗策略，如图5所示。所有患者：①应避免使用裸金属支架（BMS）/第一代药物洗脱支架（DES）；②进行三联/双联治疗时，可联合应用质子泵抑制剂（PPI）；③评估和治疗可改变的出血风险因素（如高血压等）；⑤密切随访，检查是否有（隐匿性）出血迹象。
图5 房颤合并择期PCI或ACS后患者的抗栓治疗策略
使用NOAC治疗的房颤患者择期PCI或ACS的急性处理，如图6所示。
图6 使用NOAC治疗的房颤患者择期PCI或ACS的急性处理
表1 国内外指南关于房颤合并 ACS/PCI患者的抗栓方案推荐
实例讲解，房颤合并PCI的抗栓治疗策略
69岁男性，因“胸痛、胸闷5小时”入院。患者血压为128/79 mmHg，吸烟20年，2型糖尿病8年，非瓣膜性房颤2年。长期口服华法林进行治疗，入院INR为2.6，肝肾功能基本正常，hs-cTnl 116 ng/L（↑），左室射血分数（LVEF） 55%。心电图显示，房颤心律，心室率60-70次/min，广泛性ST段压低，V4-V6最低。
入院诊断为：①冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级）；②2型糖尿病；③永久性房颤。
患者的肌钙蛋白升高、ST段改变（高危）。24h内冠脉造影示左前降支近段狭窄90%，行药物洗脱支架置入治疗。置入支架后，患者该如何进行抗栓治疗？
对于该例患者的抗栓治疗策略，可从以下几方面进行思考：
对于房颤合并冠心病的PCI患者，首先应评估患者的血栓栓塞及冠脉缺血风险，积极进行抗栓治疗，同时筛查并纠正可逆性的出血危险因素。
在冠心病/PCI患者中，表2显示了增加冠脉缺血/支架血栓及出血风险的因素。本例患者有ACS表现和糖尿病两种增加缺血/支架血栓风险的因素；存在糖尿病和联合多种抗栓药物两种出血风险因素。
表2 增加冠脉缺血/支架血栓及出血风险的因素
患者的GRACE评分为147分（缺血高危），CRUSAD评分为18分（出血极低危）。CHA₂DS₂-VASc评分为3分，HAS-BLED评分为2分。
表3 GRACE和CRUSAD评分
表4 CHA₂DS₂-VASc卒中风险和HAS-BLED出血风险评分
对于高缺血/血栓风险，低出血风险的房颤合并PCI患者，指南推荐其进行≤1个月的三联抗栓治疗，之后转为双联治疗。
➤2021北美共识推荐：
•此类患者在PCI围术期应使用阿司匹林联合口服抗凝药物和P2Y12抑制剂的三联治疗，通常为PCI后1-2天，部分患者应持续至PCI后1周；
•对于伴高血栓风险且出血风险在可接受范围的PCI术后患者，持续阿司匹林治疗（如三联治疗）至1个月是合理的。
➤2020 ESC房颤指南推荐：
•ACS后当支架血栓风险大于出血风险时，应考虑使用阿司匹林、氯吡格雷和OAC三联治疗1周以上，根据风险评估确定总体疗程（≤1个月），并在出院时明确制定治疗计划。➤2020 中国专家共识推荐：
•ACS和/或PCI合并房颤患者，在住院期间起始采用三联抗栓治疗；
•高缺血/血栓风险和低出血风险患者出院后，可继续使用阿司匹林（如三联治疗）至术后1个月，但很少超过1个月。
指南推荐，房颤合并冠心病PCI患者在进行三联或双联治疗时，均首选NOAC作为抗凝治疗药物。
➤2021北美共识：
•如无禁忌证，NOAC应作为房颤合并PCI患者的首选，优于VKA。
➤2020 ESC房颤指南：
•患者如有口服抗凝指征，则选择NOAC（如利伐沙班）而非VKA与抗血小板药物进行联合治疗或更佳。
➤2020 中国专家共识推荐：
•NOAC用于三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比VKA更安全，如无禁忌证NOAC应作为首选。
指南推荐，大多数房颤合并PCI患者术后12个月应停用抗血小板药物，并继续采用卒中预防剂量的OAC。
➤2021北美共识指出：
•大多数患者应考虑在1年时停用抗血小板药物，并继续采用卒中预防剂量的OAC；
•低缺血/血栓风险或高出血风险患者可考虑早期停用抗血小板药物（如6个月）；
•仅选择性在缺血复发风险较高且出血风险低的患者中，考虑1年后继续进行抗血小板治疗。
➤2020 ESC房颤指出：
•房颤合并ACS患者PCI治疗12个月后，或房颤合并慢性冠脉综合征（CCS）患者PCI治疗6个月后，如无缺血事件复发，推荐单药口服抗凝药物治疗。
➤2020 中国专家共识推荐：
•大多数ACS和/或PCI合并房颤患者在1年时停止抗血小板治疗；
•停用抗血小板治疗后，应继续予以卒中预防剂量的口服抗凝药物治疗。
此外，还应根据患者具体情况，选择具有循证证据的NOAC进行治疗，如Ⅹa因子抑制剂。
表5 NOAC中国共识推荐剂量
