老张（化名）今年60多，体型肥胖，高血压病史5年，但血压控制得还不错，1年半前，老张开始出现呼吸困难，初为体力活动后或情绪激动后出现、休息后缓解，逐渐进展至夜间阵发性呼吸困难。谁才是呼吸困难的罪魁祸首，请让心内科医生王乂为您道来。
作者：王玉伟 潍坊市益都中心医院
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1第一次呼吸困难
1年半以前，老张因为就诊认识了王乂，这次就诊经过并不开心。
老张看着医生的名字，很简单，但他并不知道该怎么念。
医生开具的检查，结果复杂、知道怎么念，他却不知道该怎么办：
心电图发现频发室性期前收缩（下文简称“室早”），心脏彩超发现左心大、EF值减低、二尖瓣后瓣脱垂并大量反流。
王乂说：“您这是心脏瓣膜病，应该药物治疗改善心功能，尽快进行瓣膜置换手术。”
王乂说了一大堆建议，内容从饮食到活动，还把他吃了多年的降压药换成了名字长到记不住的“沙库巴曲缬沙坦”，最核心的内容老张听明白了，得做手术。
从导管微创做手术，很贵、医保不报销。
常规外科手术，价格相对便宜，还能报销，但是得先开胸、后开心，这就让他不开心。
老张一脸忧愁，半天后才说：“我回家再想想。”
老张这一想可就是一年，直到半年前，才下定决心做外科手术。
术前查冠脉造影除发现回旋支中段40%-50%狭窄外，无其他病变。最终老张接受了机械二尖瓣置换手术，术后服用“华法林”治疗，老张的呼吸困难症状明显好转，看来，这一次呼吸困难的元凶就是二尖瓣脱垂。
但是，开胸手术后的老张没能进行专业的康复运动指导，而是一味的“养身体”，活动量一直很小，营养补充却不少，以至于原本魁梧的身体更加肥硕，一米八的个子堆叠起130公斤的体重，BMI达到40kg/m2，又一次呼吸困难就要袭来。
2第二次呼吸困难
最近3天，老张又出现呼吸困难了，卧位明显，端坐位症状可以缓解，吸氧虽然能够缓解症状，但却治愈不了担心，于是老张再次入院，又是王乂接诊。
王乂看着老张愈发肥硕的身材，问道：“你睡觉打呼噜吗？”
老张说：“一直都打呼噜，但是声音不大。我1个月前‘阳了’，会不会是后遗症，会不会是大白肺啊？”
王乂：“不能凡事赖新冠，一切还得查查看。”
检查结果如下：
BNP，133.8pg/ml（参考范围0-100pg/ml），INR 2.16，心标三项、D-二聚体、血常规、CRP、生化未见明显异常。
入院心电图：窦性心律，室性期前收缩二联律。（图1）
心脏+胸腔超声：EF 40%，二尖瓣置换术后，三尖瓣反流（少量），主动脉瓣反流（少量），左室充盈异常，心功能减低（轻-中度）；双侧胸腔未见明显液性暗区。
胸部CT：心脏瓣膜术后改变，双肺多发结节，建议随诊复查。（图2）
图1. 入院心电图
图2. 入院胸部CT
王乂想，老张心脏瓣膜病已完成手术治疗，虽然EF值偏低，但BNP不高， “二尖瓣脱垂”并不是呼吸困难的主要原因，难道是“室早二联律”引起的症状？
很多人觉得“室早要尽快药物治疗”，但《2020室性心律失常中国专家共识》却不这么认为：若无结构性心脏病，不宜过于积极治疗室早，而应该注重于对患者的健康教育与安抚；若室早合并结构性心脏病，更应侧重于结构性心脏病的治疗；若怀疑室早诱导性心肌病，应积极治疗室早。
说到室早的药物治疗，《共识》的意见也值得学习：对于无结构性心脏病患者，若健康教育后症状不能有效控制，可考虑使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，但疗效有限，甚至与安慰剂相比并无差异。Ⅲ类抗心律失常药物可能比β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂更有效，但可能会增加合并严重结构性心脏病患者的病死率。有荟萃分析显示，参松养心胶囊联合常规抗心律失常药物可以更为有效地减少室早发作，可一定程度上也可以改善心衰患者的心功能。
在反复权衡后，王乂选择了“胺碘酮+参松养心胶囊”的组合拳，效果确实不错，第一天患者还是室早二联律，第二天就成为了室早三联律（图3），第四天室早显著减少（图4），心电监护上就可以看到满屏的窦性心律。
尽管室早得到良好控制，老张呼吸困难症状却并没有丝毫缓解，看来室早并不是呼吸困难的原因。
图3. 第二日心电图
图4. 第四日心电图
3嫌疑人X？
正在王乂思索之时，同病室的另一位患者悄悄找到王乂，有些难为情的说：“王大夫，我知道你们床位比较紧张，您能不能帮忙给我换个房间啊，老张人不错，就是打呼噜太吓人了，声音虽然不大，但是喘气断断续续的，吓得我整晚上睡不着。”
而这句话也点醒了王乂，他在心中“哎呀”了一声，兴奋地向这位提供重要情报的患者说：“虽然我难以帮你调换房间，但是老张今晚不用跟你睡同一个房间，而且他就快要出院了！”
当晚，老张被安排住进了“睡眠呼吸监测室”。经监测发现，总睡眠时长10:05:30，呼吸事件指数（AHI）16.7，呼吸暂停指数13.1，低通气指数3.7，最低血氧87%，氧减总时长014:44:13。监测结论：符合中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，轻度夜间睡眠低氧血症，建议耳鼻喉手术治疗。
老张一听要做咽喉部手术，面色立即紧张起来，连忙摆手表示不愿意“挨刀”。这样，家用呼吸机就成为了他的首选治疗方案。
老张听到“家用呼吸机”的名字时，表情更加凝重了。他把家属支开，偷偷问王乂：“大夫，我想明白了，这两年我一直在‘死里逃生’，每多活一天就是上天的恩赐。你不用瞒着我，我是不是‘大白肺’了，是不是后遗症？”
这一番询问让王乂哭笑不得，连忙解释这就是一种改善睡眠过程中打鼾的小型仪器，清醒时并不需要佩戴，老张终于将信将疑的接受了。
经过家用呼吸机的治疗，老张的睡眠呼吸暂停得到良好的改善，呼吸困难也纠正了。
这下老张终于开心了，排除了肺炎后遗症，确保了心功能，纠正了室早，又一次找到了呼吸困难的原因。现在，老张也开始控制饮食、进行心脏康复训练，力求控制体重，恢复到正常生活。
参考文献：中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)[J]. 中华心律失常学杂志, 2020, 24(03): 188-258.
